身份证号

学生家庭地址、联系电话（必填，请保证长期有效）

理

由

陈

述

（因病需附相关证明材料）

概要：

                               学生本人签字：

                               学生家长签字：              

年    月    日

辅导员意见：

                                      辅导员签字：            

年    月    日

学生工作处审查意见：

处长签字：                  

年    月    日

教务处审查意见：

处长签字：                  

年    月    日

分管领导审批：

分管院长签字：              

年    月    日