身份证号

休学时间

（或保留学籍时间）

理

由

陈

述

（附相关证明材料）

概要：

                               学生本人签字：

                               学生家长签字：              

  年    月    日

新编入班级辅导员意见：

                                      辅导员签字：            

  年    月    日

学生工作处审查意见：

处长签字：                  

  年    月    日

教务处审查意见：

处长签字：                  

  年    月    日

分管领导审批：

                                      分管院长签字：            

  年    月    日